KULLANILACAK CİHAZIN ADI / NAME OF THE DEVICE: 	
KULLANIM AMACI / PURPOSE OF USAGE:	
KULLANIM TARİHİ / DATE OF USE:		KULLANIM SÜRESİ/DURATION OF USE:
	
ÇALIŞMANIN SORUMLUSU / PERSON IN CHARGE OF STUDY:
 	
CİHAZI KULLANACAK KİŞİNİN ADI-SOYADI: 
NAME-SURNAME OF THE PERSON WHO WILL USE THE DEVICE:

İMZA/SIGNATURE:
	
•	Cihaz için gerekli sarf malzemeler tarafımdan sağlanacaktır. 
•	I will provide the necessary equipment. 

(Çalışma tamamlandıktan sonra doldurulacaktır. This form will be filled in after the study is completed.)
•	Cihazı çalışır durumda teslim aldığımı ve çalışır durumda teslim ettiğimi beyan 
             ederim.
•	I received the device in working condition and I declare that I handed it over in working condition.
	
BÖLÜM ONAYI / APPROVAL OF DEPARTMENT:

DEKAN ONAYI / APPROVAL OF THE DEAN:

TARİH / DATE:	

•	Cihazı kullanmak için lütfen randevu alınız. / Please make an appointment in advance to use the device.
İletişim/Contact: Laboratuvar Teknisyeni / Lab Technician İLKNUR YILDIRIM
Tel No  : 0392 630 31 78
              e-mail  : ilknur.yildirim@emu.edu.tr	
ECZACILIK FAKÜLTESİ DEKANLIK ONAYI:
FACULTY OF PHARMACY APPROVAL OF THE DEAN: